各县（区）人民政府，市政府各部门： 

　　《萍乡市防治慢性病中长期规划（2017-2025年》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

2018年1月16日

萍乡市防治慢性病中长期规划（2017-2025年） 

　　慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病及内分泌、肾脏、神经等疾病，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。为贯彻落实《江西省人民政府办公厅关于印发江西省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（赣府厅发〔2017〕63号）和《“健康萍乡2030”行动计划》（萍发〔2017〕13号）精神，进一步加强全市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，结合我市实际，制定本规划。 

　　一、总体要求和基本原则 

　　（一）总体要求。坚持以人民健康为中心，坚持新时期卫生与健康工作方针，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，全生命周期维护群众的健康。 

　　（二）基本原则。坚持预防为主，强化医防协同，实施分类指导，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，为居民提供公平可及、系统连续的慢性病防治服务。 

　　二、工作目标 

　　到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。 

　　萍乡市防治慢性病中长期规划(2017-2025年)主要指标见附件。 

　　三、工作内容 

　　（一）加强健康教育，提升全民健康素质 

　　1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。根据慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（市卫计委、市文广新局、市体育局、市广播电视台按职责分工负责） 

　　2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，指导大众科学开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（市教育局、市民政局、市体育局、市卫计委、市总工会、团市委、市妇联按职责分工负责） 

　　（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险 

　　3.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（市卫计委、市教育局按职责分工负责） 

　　4.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（市卫计委、市总工会、市体育局按职责分工负责） 

　　（三）强化规范诊疗，提高治疗效果 

　　5.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、结核病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（市卫计委、市人社局按职责分工负责） 

　　6.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（市卫计委负责） 

　　（四）促进医防协同，实现全流程健康管理 

　　7.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。建设心血管病、癌症等慢性病区域防治技术指导中心，努力构建中医专科专病防治体系。各县（区）要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（市卫计委、市发改委按职责分工负责） 

　　8.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（市卫计委负责） 

　　9.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（市卫计委、市发改委、市保险行业协会、市财政局、市民政局、市市场和质量监管局按职责分工负责） 

　　（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担 

　　10.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊特殊慢性病等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（市人社局、市卫计委、市保险行业协会、市民政局按职责分工负责） 

　　11.保障药品生产供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（市卫计委、市人社局、市市场和质量监管局、市工信委、市商务局按职责分工负责） 

　　（六）控制危险因素，营造健康支持性环境 

　　12.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（市环保局、市体育局、市卫计委、市文广新局、市教育局、市建设局、市城管执法局、市农业局、市发改委、市水务局、市安监局按职责分工负责） 

　　13.完善政策环境。加快控烟立法进程，加大控烟监督力度。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（市市场和质量监管局、市卫计委、市环保局、市工信委、市建设局、市城管执法局、市水务局、市农业局、市政府法制办按职责分工负责） 

　　14.推动慢性病综合防控示范区建设。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。（市卫计委、各县〔区〕政府按职责分工负责） 

　　（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展 

　　15.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（市民政局、市市场和质量监管局、市保险行业协会、市发改委、市卫计委按职责分工负责） 

　　16.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（市卫计委、市民政局、各级政府按职责分工负责） 

　　17.推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（市发改委、市工信委、市卫计委按职责分工负责） 

　　（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新 

　　18.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立市级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。以县（区）为单位，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。（市卫计委、市公安局、市民政局、市科技局按职责分工负责） 

　　19.开展健康影响因素研究。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业、跨部门、跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（市卫计委、市环保局、市农业局、市市场和质量监管局、市人社局、市科技局按职责分工负责） 

　　20.推动科技成果转化和应用。加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广，促进国际交流与合作。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。（市科技局、市卫计委、市市场和质量监管局按职责分工负责） 

　　四、保障措施 

　　（一）强化组织领导。各县（区）要将慢性病防治作为健康萍乡建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本地区慢性病防治规划实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。 

　　（二）落实部门责任。卫计部门要会同有关部门共同组织实施并开展监督评估。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人保部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。卫计部门要严格控制医疗费用的不合理增长，引导医务人员提高医疗卫生行业的服务意识，做到合理诊断、合理检查、合理治疗。要统筹协调教育、科技、工信、民政、环保、建设、城管、农业、商务、文化广电新闻出版、体育、安全监管、市场和质量监管等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。 

　　（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。 

　　（四）营造良好氛围。各县（区）、各有关部门要广泛宣传关于维护促进人民健康的各项方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。 

　　（五）开展督导评估。各县（区）要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。各有关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，分别在2020年、2025年开展中期和终期评估。 

　　附件：萍乡市防治慢性病中长期规划（2017-2025）主要指标 

　　附件

萍乡市防治慢性病中长期规划（2017-2025）主要指标

主要指标	基线	2020年	2025年
心脑血管疾病死亡率 （１/１０万)	250/10万	下降10%	下降15%
总体癌症5年生存率(%)	30.9%	提高5%	提高10%
农村两癌早诊率(%)	48%	55%	60%
７０岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万）	11.49/10万	下降10%	下降15%
40岁以上居民肺功能检测率(%)	7.1%	15%	25%
高血压患者管理率(%)	40%	45%	50%
糖尿病患者管理率(%)	35%	40%	45%
高血压、糖尿病患者规范管理率（%）	50%	60%	62%
３５岁以上居民年度血脂检测率（%）	19.4%	25%	30%
６５岁以上老年人中医药健康管理率（%）	45%	65%	80%
居民健康素养水平(%)	10.18%	大于20%	25%
全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（%）	100%	100%	100%
经常参加体育锻炼人口占全市人口的比例（%）	32%	34%	36%
15岁以上人群吸烟率(%)	27.7%	控制在25%以内	控制在20%以内
人均每日食盐摄入量（克）	9.1	下降10%	下降15%
国家慢性病综合防控示范区覆盖县区（个）	0	1	2